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當前，我國的社會保障體系日益健全。在醫(yī)療保險這個領(lǐng)域，城鎮(zhèn)居民一般享有社會醫(yī)療保險，農(nóng)村居民也基本上全部參加了新農(nóng)村合作醫(yī)療保險。在這樣的背景下，如何安排商業(yè)保險，讓客戶享有更加充分的醫(yī)療保障呢?讓我們以北京市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險為例，探討商業(yè)保險和社會醫(yī)療保險的相互補充機制。
19.1 北京市現(xiàn)行社會基本醫(yī)療保險的保障水平
針對就業(yè)人口，北京在建立基本醫(yī)療保險制度的同時，還建立了大額醫(yī)療費用互助制度和退休人員統(tǒng)一補充醫(yī)療保險制度，提高了醫(yī)療保險的待遇水平。
19.1.1 繳費
按照制度安排，基本醫(yī)療保險費由用人單位和職工雙方共同負擔、共同繳納。用人單位按職工繳費工資基數(shù)之和的10%繳納，其中9%納入基本醫(yī)療保險費(高于國家標準)，1%納入大額醫(yī)療互助費。在職職工個人按繳費工資基數(shù)的2%加3元繳納，其中2%納入基本醫(yī)療保險費，3元納入大額醫(yī)療互助費;退休人員每月只繳納3元的大額醫(yī)療互助費。
19.1.2 待遇水平
19.1.2.1 門診、急診
按照制度安排，在職職工年門診、急診費用累計1800元以下的部分，從個人賬戶支付，個人帳戶不足時，則個人承擔。在職職工全年門急診費累計超過1800元的部分，由個人和大額醫(yī)療費用互助資金按比例分擔，個人負擔50%，大額醫(yī)療互助費用資金負擔50%，但一年內(nèi)累計*6支付限額為2萬元。
退休人員年門診、急診費用累計1300元以下，從個人賬戶支付，個人帳戶不足時，則個人承擔。退休人員全年門急診費累計超過1300元的部分，由個人和大額醫(yī)療費用互助資金以及退休人員統(tǒng)一補充醫(yī)療保險三方面按比例分擔：70歲以下退休人員全年門急診費累計1300元以上部分，大額醫(yī)療費用互助資金支付70%、退休統(tǒng)一補充醫(yī)療支付15%、個人支付15%;70歲以上退休人員全年門急診費累計1300元以上部分，大額醫(yī)療費用互助資金支付80%、退休統(tǒng)一補充醫(yī)療支付10%、個人支付10%。同樣大額醫(yī)療費用互助資金一年內(nèi)累計*6支付限額為2萬元。
19.1.2.2 住院
參保人員住院(包括某些特殊疾病門診)發(fā)生的醫(yī)療費用主要由醫(yī)療保險社會統(tǒng)籌基金支付，但個人也要負擔一定比例。但醫(yī)療保險社會統(tǒng)籌基金有明確的起付標準和*6支付限額。目前北京市基本醫(yī)療保險的起付標準為1300元，*6支付限額為7萬元。在一個結(jié)算期內(nèi)參保人員發(fā)生的醫(yī)療費用，按醫(yī)院等級和費用數(shù)額采取分段計算、累加支付的辦法。
在一年內(nèi)基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付達到*6支付限額，參保人員再發(fā)生的住院醫(yī)療費用等，由大額醫(yī)療費用互助資金支付70%，個人支付30%。但大額醫(yī)療費用互助資金在一個年度內(nèi)累計支付*6數(shù)額為10萬元。
退休人員在基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付范圍內(nèi)(不含起付標準以下部分)及大額醫(yī)療費用互助資金支付范圍內(nèi)由個人按比例負擔的醫(yī)療費，由退休人員統(tǒng)一補充醫(yī)療保險支付50%。
19.2 現(xiàn)行社會醫(yī)療保險制度下商業(yè)保險的空間
以上分析表明，社會醫(yī)療保險只提供最基本程度的醫(yī)療保障，如果要獲得更高的保障水平，個人應(yīng)在此基礎(chǔ)上選擇和購買合適的商業(yè)健康險產(chǎn)品。
19.2.1 門診醫(yī)療保險
根據(jù)上面的分析，以下幾個部分的門診費用可以通過商業(yè)保險實現(xiàn)補充。首先，在職參保人員一年內(nèi)門急診花費1800元以內(nèi)的部分。其次，參保人員一年內(nèi)門急診費累計超過1800元的部分，通過社會醫(yī)療保險可以報銷的上限是2萬元，超過的部分需要自己承擔，也需要借助商業(yè)保險才能轉(zhuǎn)嫁。例如，某參保人員一年門診費用超過41800元，社會醫(yī)療保險可以報銷的部分是20000元，個人除要自負21800元外，超過41800的部分也要完全由個人承擔。這樣，如果想要獲得更高水平的的保障，只能求助于商業(yè)門診醫(yī)療保險。
19.2.2 住院醫(yī)療保險
和門診醫(yī)療一樣，社會醫(yī)療保險對住院醫(yī)療費用的保障也是按比例安排的。在職參保人員在這個領(lǐng)域也要承擔相應(yīng)的自負比例，同樣可以通過商業(yè)保險減輕負擔。例如，某在職參保人員因病在三甲醫(yī)療住院共花費50000元，按照相應(yīng)的報銷比例計算可得社會醫(yī)療保險可以報銷42895元，其余7150需要由個人自身承擔，選擇合適健康險產(chǎn)品就可以減輕該部分個人負擔。
19.2.3 重大疾病保險
經(jīng)筆者調(diào)查，在全國范圍內(nèi)北京是醫(yī)療保險保障程度*6的地方。即便如此，社會醫(yī)療保險也只能向個人提供最多17萬元的保障(即基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金和大額醫(yī)療費用互助資金都達到*6支付上限)，超過的部分將由個人完全承擔。按照目前的規(guī)定，要得到*617萬元的保障，實際發(fā)生的醫(yī)療費用要達到221389元，這時個人負擔51389元，統(tǒng)籌基金負擔7萬元，大額醫(yī)療費用互助資金負擔10萬元。22萬元應(yīng)付普通疾病的治療已經(jīng)足夠了，但對重大疾病動輒上百萬的治療費用而言，仍然是杯水車薪。顯然，社會醫(yī)療保險不能完全滿足重大疾病的費用需要，個人應(yīng)選擇合適的商業(yè)重疾險產(chǎn)品配合社會醫(yī)療保險共同化解重大疾病風險所帶來的挑戰(zhàn)。
19.2.4 滿足高水平醫(yī)療服務(wù)需求的商業(yè)醫(yī)療保險
由社會醫(yī)療保險支付的費用，是定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的符合醫(yī)療保險藥品目錄和診療目錄的治療費用。而定點醫(yī)療機構(gòu)符合藥品名錄和診療目錄只能提供最一般、最普通醫(yī)療服務(wù)，如果要使用那些效果相對較好但價格昂貴卻不在醫(yī)療保險名錄范圍內(nèi)的藥品和診療服務(wù)，或者在醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和水平較高的非定點醫(yī)療機構(gòu)(如某些民辦醫(yī)院)就醫(yī)時，所發(fā)生的醫(yī)療費用社會醫(yī)療保險就不能報銷，只能由個人自費負擔。在這種情況下，高收入群體就只能通過高端的商業(yè)醫(yī)療保險產(chǎn)品來滿足高水平、高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)需求。
19.2.5 收入損失保險
社會醫(yī)療保險所提供只是治療費用的部分補償，并不補償由于生病不能工作所帶來誤工收入損失，居民可以通過購買相關(guān)的商業(yè)保險產(chǎn)品補償生病所帶來的收入損失。
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