各省、自治區(qū)、直轄市及計(jì)劃單列市勞動(dòng)（勞動(dòng)人事）廳（局）：
根據(jù)國務(wù)院領(lǐng)導(dǎo)同志關(guān)于改革職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度的指示精神，我們在總結(jié)各地經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，提出了《關(guān)于職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革試點(diǎn)的意見》，現(xiàn)發(fā)給你們，供各地在進(jìn)行職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的工作中參考。
關(guān)于職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革試點(diǎn)的意見
我國現(xiàn)行的職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度是五十年代初期建立的，它對于保障職工身體健康、促進(jìn)經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展、維護(hù)社會(huì)安定發(fā)揮了重要作用。但是，這一制度也存在著一些不適應(yīng)社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展需要的弊端。八十年代以來，各級(jí)勞動(dòng)部門和許多單位對勞動(dòng)醫(yī)療制度進(jìn)行了多種形式的改革探索，取得了一定成效。但仍存在不少難點(diǎn)和問題，尤其是對醫(yī)患雙方缺乏有效的制約機(jī)制，醫(yī)療費(fèi)用增長過快的問題沒有得到解決，改革進(jìn)展緩慢。
為適應(yīng)社會(huì)主義市場經(jīng)濟(jì)體制和國民經(jīng)濟(jì)與社會(huì)發(fā)展的需要，加快職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的步伐，現(xiàn)提出以下試點(diǎn)意見：
一、改革的目標(biāo)和基本原則
通過改革要逐步建立起與社會(huì)主義市場經(jīng)濟(jì)體制相適應(yīng)的，醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用由國家、用人單位和職工三方合理負(fù)擔(dān)的，社會(huì)化程度較高的，覆蓋城鎮(zhèn)全體職工的醫(yī)療保險(xiǎn)制度。
改革的基本原則是：
（一）醫(yī)療保險(xiǎn)水平要與生產(chǎn)力發(fā)展水平相適應(yīng)。鑒于各地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平不同，單位和職工對醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的承受能力也不同，職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革要積極、穩(wěn)妥地組織試點(diǎn)，成熟后再逐步推廣。
（二）建立既能保障職工的基本醫(yī)療，又能控制不合理醫(yī)療消費(fèi)，對醫(yī)患雙方都有約束的醫(yī)療費(fèi)用制約機(jī)制，逐步實(shí)現(xiàn)醫(yī)療費(fèi)用的良性循環(huán)。
（三）要加快醫(yī)政、醫(yī)藥等方面的配套改革，并強(qiáng)化管理，加強(qiáng)監(jiān)督，逐步建立科學(xué)有效的管理運(yùn)行機(jī)制。
二、醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集和使用
醫(yī)療保險(xiǎn)基金由個(gè)人醫(yī)療保險(xiǎn)專戶金、單位醫(yī)療保險(xiǎn)調(diào)劑金、大病醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌金三部分組成。醫(yī)療保險(xiǎn)基金根據(jù)以支定收，留有儲(chǔ)備的原則籌集，由勞動(dòng)部門管理。各項(xiàng)醫(yī)療保險(xiǎn)基金不征稅、費(fèi)。
大病醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌金按照單位職工工資總額的3％—5％計(jì)提，直接由市縣勞動(dòng)部門統(tǒng)一管理，集中調(diào)劑使用。主要用于參加醫(yī)療保險(xiǎn)單位職工患大病時(shí)按規(guī)定開支的醫(yī)療費(fèi)用。具體開支范圍、撥付起點(diǎn)及撥付檔次由各省、自治區(qū)、直轄市勞動(dòng)部門，根據(jù)醫(yī)學(xué)上劃分大病的原則，結(jié)合醫(yī)療費(fèi)用開支情況具體確定。
單位醫(yī)療保險(xiǎn)調(diào)劑金按照單位職工工資總額的2％—3％計(jì)提，由市縣勞動(dòng)部門委托用人單位管理。主要用于離退休人員的醫(yī)療費(fèi)、職工供養(yǎng)直系親屬的醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)助、在職職工的醫(yī)療補(bǔ)助等方面的開支。
職工個(gè)人醫(yī)療保險(xiǎn)專戶金，由單位按照職工本人工資的5％—7％記入職工個(gè)人醫(yī)療保險(xiǎn)專戶，為職工個(gè)人所有。主要用于職工患病時(shí)按規(guī)定應(yīng)由個(gè)人開支的醫(yī)療費(fèi)用?！皩簟敝挟?dāng)年有結(jié)余時(shí)，可結(jié)轉(zhuǎn)下年合并使用；“專戶”超支時(shí)，先在家庭內(nèi)部進(jìn)行調(diào)劑，如仍不敷使用，可向單位申請由單位醫(yī)療保險(xiǎn)調(diào)劑金中給予醫(yī)療補(bǔ)助。醫(yī)療補(bǔ)助的條件和標(biāo)準(zhǔn)由各省、自治區(qū)、直轄市勞動(dòng)部門自行規(guī)定。職工個(gè)人醫(yī)療保險(xiǎn)專戶金由市縣勞動(dòng)部門委托用人單位代為管理。
職工在增加工資的基礎(chǔ)上實(shí)行繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的制度，個(gè)人繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)進(jìn)入職工個(gè)人醫(yī)療保險(xiǎn)專戶金。
用人單位在經(jīng)濟(jì)條件允許的情況下，可為職工建立補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，具體辦法由各省、自治區(qū)、直轄市勞動(dòng)部門自行確定。
退休人員的醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革可同步進(jìn)行，退休人員個(gè)人不繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，但醫(yī)療費(fèi)自付比例應(yīng)與在職職工一樣，其各項(xiàng)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的提取比例可高些。離休人員現(xiàn)行待遇不變。
按規(guī)定應(yīng)由單位提取的醫(yī)療保險(xiǎn)基金，企業(yè)在職職工由職工福利費(fèi)中列支，離退休人員在勞動(dòng)保險(xiǎn)費(fèi)用中列支；機(jī)關(guān)事業(yè)單位在職職工和離退休人員的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)在行政事業(yè)費(fèi)中列支。
醫(yī)療保險(xiǎn)基金的提取比例，根據(jù)經(jīng)濟(jì)發(fā)展情況和實(shí)際醫(yī)療消費(fèi)水平，由勞動(dòng)部門商財(cái)政部門根據(jù)實(shí)際情況加以調(diào)整。醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行專項(xiàng)儲(chǔ)存，?？顚Ｓ茫y行按居民儲(chǔ)蓄利率計(jì)息。當(dāng)年結(jié)余的醫(yī)療保險(xiǎn)基金結(jié)轉(zhuǎn)下一年繼續(xù)使用。為使基金增值，可以用一部分結(jié)余基金購買國家債券。單位和職工要按時(shí)足額繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。逾期未繳者，按規(guī)定加收滯納金。利息、增值收入和滯納金并入醫(yī)療保險(xiǎn)基金。
三、建立有效的醫(yī)療費(fèi)用控制機(jī)制
控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長是醫(yī)患雙方的共同行為。對醫(yī)方要逐步建立競爭和監(jiān)督機(jī)制，簽訂醫(yī)療保險(xiǎn)合同；對患方要逐步建立利益約束機(jī)制，職工就醫(yī)時(shí)自付一定比例的醫(yī)療費(fèi)。
（一）對醫(yī)院實(shí)行合同化管理。參加醫(yī)療保險(xiǎn)單位與醫(yī)院（單位職工醫(yī)院或社會(huì)醫(yī)院）簽訂醫(yī)療合同，明確規(guī)定雙方的責(zé)、權(quán)、利。勞動(dòng)部門要對合同執(zhí)行情況進(jìn)行監(jiān)督檢查，保證衛(wèi)生資源的合理利用。
（二）有條件的地區(qū)可以建立社會(huì)保險(xiǎn)醫(yī)療門診部（或醫(yī)療服務(wù)中心），為在職職工和離退休人員提供良好的醫(yī)療服務(wù)和其他配套服務(wù)。
（三）市縣勞動(dòng)部門要會(huì)同衛(wèi)生、工會(huì)等部門積極開展醫(yī)療機(jī)構(gòu)的資格審定工作（凡經(jīng)衛(wèi)生行政管理部門批準(zhǔn)的社會(huì)醫(yī)院和單位職工醫(yī)院，均可申請負(fù)責(zé)醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)）。經(jīng)審查合格后，可由參加醫(yī)療保險(xiǎn)的單位為職工選定多個(gè)定點(diǎn)醫(yī)院，職工可從中自行選擇1—2個(gè)定點(diǎn)醫(yī)院。資格審查標(biāo)準(zhǔn)由各省、自治區(qū)、直轄市勞動(dòng)部門會(huì)同衛(wèi)生、工會(huì)等部門制定。
（四）各省、自治區(qū)、直轄市勞動(dòng)行政部門商衛(wèi)生、工會(huì)等部門組織擬定《職工醫(yī)療保險(xiǎn)基本藥品報(bào)銷范圍》及醫(yī)療規(guī)范等項(xiàng)制度?！秷?bào)銷范圍》應(yīng)根據(jù)社會(huì)、經(jīng)濟(jì)、醫(yī)藥科技發(fā)展和醫(yī)療保險(xiǎn)基金籌措等情況定期修訂。
藥品生產(chǎn)、銷售部門要組織好療效顯著、價(jià)格合理的基本藥品的生產(chǎn)和銷售。藥品的質(zhì)量和價(jià)格接受勞動(dòng)、衛(wèi)生、物價(jià)、工會(huì)部門的監(jiān)督。
（五）職工就醫(yī)時(shí)要自付一定比例的醫(yī)療費(fèi)。職工在簽訂醫(yī)療合同的醫(yī)院就診時(shí)，可 自付較低比例的醫(yī)療費(fèi)；在未簽訂醫(yī)療合同的醫(yī)院就診時(shí)，要自付較高比例的醫(yī)療費(fèi)。職工因病情需要住院治療時(shí)，可任選醫(yī)院，并按醫(yī)院的不同等級(jí)自付不同比例的醫(yī)療費(fèi)。職工自付醫(yī)療費(fèi)的比例各地可在門診自付10％—30％、住院自付5±20％的幅度內(nèi)具體研究確定。
四、醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)
勞動(dòng)部為全國綜合管理職工醫(yī)療保險(xiǎn)的主管部門。其職能是負(fù)責(zé)職工醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)的規(guī)劃、立法、監(jiān)督、協(xié)調(diào)工作。省級(jí)勞動(dòng)廳（局）根據(jù)國家有關(guān)法規(guī)，擬定當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法，并組織實(shí)施。市、縣勞動(dòng)部門所屬的社會(huì)保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)具體經(jīng)辦職工醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)事宜。
五、試點(diǎn)的組織領(lǐng)導(dǎo)
（一）試點(diǎn)地區(qū)的選擇。試點(diǎn)地區(qū)要有一定的代表性和影響，同時(shí)要考慮試點(diǎn)地區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的基礎(chǔ)、管理水平、財(cái)政承受能力以及試點(diǎn)地區(qū)的積極性。一般應(yīng)在已開展了大病醫(yī)療費(fèi)用社會(huì)統(tǒng)籌工作的地區(qū)進(jìn)行。各省、自治區(qū)、直轄市勞動(dòng)廳（局）可根據(jù)本《意見》的規(guī)定擬定實(shí)施辦法，在本地區(qū)選擇一些市、縣進(jìn)行試點(diǎn)。
（二）加強(qiáng)對試點(diǎn)工作的領(lǐng)導(dǎo)。職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革工作，政策性強(qiáng)，涉及面廣，關(guān)系到廣大職工的切身利益，各級(jí)勞動(dòng)部門要按照國務(wù)院領(lǐng)導(dǎo)同志關(guān)于職工醫(yī)療保險(xiǎn)由勞動(dòng)部門管理的指示，切實(shí)加強(qiáng)對職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的領(lǐng)導(dǎo)，同時(shí)可建議政府組織有權(quán)威的領(lǐng)導(dǎo)小組和精干的辦事機(jī)構(gòu)，進(jìn)行部門間的協(xié)調(diào)。要廣泛調(diào)查研究，精心組織測算，多方進(jìn)行論證，制定切實(shí)可行的試點(diǎn)辦法。同時(shí)要加強(qiáng)改革的宣傳工作和工作人員的業(yè)務(wù)培訓(xùn)，以利試點(diǎn)工作的順利開展。
（三）試點(diǎn)的時(shí)間與步驟。職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革勢在必行，改革越早越好。否則問題越積越多，各方面制約因素會(huì)越來越大，因此要加快改革的步代，盡早組織試點(diǎn)。目前尚未開展試點(diǎn)工作的地區(qū)，年內(nèi)要做好試點(diǎn)的準(zhǔn)備工作；已開展試點(diǎn)工作的地區(qū)，要認(rèn)真總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，按照本《意見》的規(guī)定，完善試點(diǎn)辦法，擴(kuò)大試點(diǎn)范圍。爭取明年用一年的時(shí)間探索出較成熟的經(jīng)驗(yàn)，一九九五年后逐步推開和深化。